2027년 1월부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하면 301회째부터 본인부담률 90%가 적용돼요.
보건복지부는 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 9월 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔어요.
기존에는 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 경우 본인부담률을 90%로 높였지만, 내년부터는 기준이 300회 초과로 강화돼요.
외래진료를 자주 이용하는 분이라면 꼭 알아두어야 할 내용이라 주요 변경사항을 정리해볼게요.
외래진료 300회 넘으면 본인부담률 90%
연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용돼요.
연간 300회는 단순히 계산하면 일주일에 약 6회 정도 외래진료를 이용하는 수준이에요.
정부가 외래진료 이용 기준을 강화하는 이유는 지나치게 잦은 의료 이용을 줄이고, 의료자원을 보다 필요한 진료에 활용하기 위해서예요.
2024년 기준 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회로 나타났어요.
이는 OECD 평균인 6.6회보다 약 2.7배 많은 수준이에요.
특히 지난해 전체 외래진료 이용자 약 4,840만 명 가운데 연간 300회를 초과해 진료를 받은 사람은 7,765명으로 집계됐어요.
외래진료 횟수가 무려 연간 1,775회에 달한 사례도 있었어요.
기존 365회에서 300회로 기준 강화
정부는 이미 2024년 7월부터 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 경우 본인부담률을 90%로 상향했어요.
하지만 내년부터는 이 기준이 다시 강화돼요.
| 구분 | 기존 | 2027년 1월부터 |
| 외래진료 기준 | 365회 초과 | 300회 초과 |
| 적용 시점 | 366회째부터 | 301회째부터 |
| 본인부담률 | 90% | 90% |
따라서 2027년부터는 1년 동안 외래진료를 300회까지 이용할 수 있고, 301회째부터 본인부담률 90%가 적용된다고 이해하면 돼요.
모든 환자에게 적용되는 것은 아니에요
외래진료가 잦다는 이유만으로 모든 환자에게 무조건 본인부담률 90%가 적용되는 것은 아니에요.
의학적으로 잦은 외래진료가 불가피한 환자들을 고려해 예외 규정도 마련돼요.
대표적인 예외 대상은 다음과 같아요.
- 아동
- 임산부
- 중증장애인
- 중증질환자
- 희귀질환자
- 중증난치질환자 등
이처럼 잦은 외래진료가 불가피한 환자는 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘더라도 본인부담률 90% 적용 대상에서 제외돼요.
또한 위의 예외 기준에 해당하지 않는 경우라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회 심의를 통해 예외를 인정받을 수 있어요.
따라서 단순히 외래진료 횟수가 300회를 넘었다는 이유만으로 모든 사람이 똑같이 본인부담금을 내는 것은 아니라는 점을 알아두면 좋아요.
왜 외래진료 본인부담률을 올릴까요?
정부는 지나치게 잦은 외래진료가 여러 가지 문제를 발생시킬 수 있다고 보고 있어요.
동일하거나 유사한 검사와 치료가 반복될 경우 불필요한 의료 이용이 늘어날 수 있고, 환자 안전에도 부담이 될 수 있기 때문이에요.
또한 한정된 의료자원이 꼭 필요한 환자에게 충분히 사용되기 어려워질 수 있다는 점도 고려됐어요.
다만 정부는 의학적으로 필요한 진료까지 제한하지 않도록 예외 제도를 함께 운영할 계획이에요.
즉, 이번 제도의 핵심은 무조건적인 진료 제한이라기보다 과도한 의료 이용을 줄이고 필요한 진료를 보호하는 데 있다고 볼 수 있어요.
요양급여 내역 확인 시스템도 구축돼요
이번 건강보험 시행령 개정에는 외래진료 본인부담률 90% 외에도 중요한 내용이 포함됐어요.
바로 요양급여 내역 확인 시스템이에요.
현재는 환자가 여러 의료기관을 이용하더라도 한 의료기관에서 다른 의료기관의 진료 내역을 확인하기 어려운 경우가 있어요.
앞으로는 새로운 시스템을 통해 환자가 진료나 처방을 받는 시점에 필요한 의료 이용 내역을 확인할 수 있도록 할 예정이에요.
이 시스템은 2026년 12월 24일부터 CT와 MRI에 우선 적용되고, 이후 다른 항목으로 단계적으로 확대될 예정이에요.
의료기관의 전자의무기록, 즉 EMR과도 연계해 의료기관의 행정 부담을 줄일 계획이에요.
직장인 건강보험료 분할납부 기준도 완화돼요
이번 개정으로 직장가입자의 건강보험료 연말정산 관련 제도도 달라져요.
현재는 연말정산으로 추가 납부해야 하는 보험료가 1개월분 보수월액보험료 본인부담분 이상이어야 최대 12회 분할납부를 신청할 수 있어요.
하지만 2026년 10월 1일부터는 추가 보험료가 보수월액보험료 하한액 이상이면 분할납부를 신청할 수 있게 돼요.
2026년 직장가입자 본인 부담분 기준으로는 추가 보험료가 1만 80원 이상이면 분할납부가 가능해져요.
예를 들어 기존에는 월 보험료가 15만원인 직장가입자가 연말정산으로 14만원을 추가 납부해야 하는 경우 분할납부를 신청하기 어려웠어요.
하지만 제도가 바뀌면 기준을 충족하는 경우 분할납부를 이용할 수 있게 돼요.
또한 사업장이 건강보험료 연말정산에 필요한 자료를 건강보험공단에 신고하는 기간도 기존 매년 3월 10일에서 3월 31일까지로 연장돼요.
내년부터 달라지는 건강보험 제도 꼭 확인하세요
이번 개정의 가장 중요한 부분은 역시 외래진료 본인부담률 90% 적용 기준이 365회 초과에서 300회 초과로 강화된다는 점이에요.
다시 한번 핵심 내용을 정리하면 다음과 같아요.
2027년 1월부터 연간 외래진료 300회 초과 → 301회째부터 본인부담률 90% 적용
다만 아동, 임산부, 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환자 등 잦은 외래진료가 불가피한 환자는 예외가 적용돼요.
또한 예외 대상이 아니더라도 심의를 통해 예외가 인정될 가능성이 있어요.
정부는 의료 이용이 지나치게 한쪽으로 집중되는 것을 막는 동시에 의학적으로 필요한 진료를 받는 환자들이 불이익을 받지 않도록 제도를 운영한다는 방침이에요.
외래진료를 자주 이용하고 있다면 내가 300회 기준에 해당하는지, 예외 대상에 해당하는지 미리 확인해보는 것이 좋겠어요.
앞으로 요양급여 내역 확인 시스템까지 도입되면 의료기관에서 환자의 기존 진료·처방 내역을 확인할 수 있어 중복 검사나 불필요한 의료 이용을 줄이는 데도 도움이 될 것으로 보여요.
이번 건강보험 제도 변경은 외래진료를 자주 이용하는 사람뿐 아니라 직장가입자의 건강보험료 분할납부 등에도 영향을 주기 때문에 관련 내용을 미리 알아두면 좋겠어요.